保護者名                                           
ふりがな                                           
お子様名                                           
ふりがな                                           様
お子様の性別                 男         ・        女   
生年月日                    年        月        日       
申し込み希望学年                                           年生
学校名  ・  園名  国・ 公 ・ 私
郵便番号        
住所         県       市・郡・町
電話番号                   (              )
日中連絡先番号                   (              )
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